Medicare sẽ bắt đầu chi trả thuốc điều trị béo phì cho những người thụ hưởng đủ điều kiện bắt đầu từ thứ Tư thông qua chương trình thí điểm Bridge mới, cung cấp thuốc GLP-1 với mức đồng chi trả hàng tháng là 50 USD. Chương trình này né tránh luật liên bang hiện đang cấm Medicare chi trả chỉ riêng cho béo phì, tạm thời mở rộng quyền tiếp cận các phương pháp điều trị từ Novo Nordisk và Eli Lilly cho hàng triệu người Mỹ lớn tuổi từ 65 tuổi trở lên trước đây không đủ khả năng chi trả các loại thuốc này. Vài triệu trong tổng số 69 triệu người thụ hưởng Medicare dự kiến sẽ tiếp cận các loại thuốc thông qua Bridge, theo Chris Klomp, giám đốc Medicare và phó quản lý của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Việc chi trả này đại diện cho một sự mở rộng mang tính bước ngoặt đối với một nhóm bệnh nhân nơi ước tính có từ 15 triệu đến 20 triệu người lớn tuổi đủ điều kiện sử dụng thuốc giảm cân, mặc dù chương trình này dự kiến sẽ kết thúc vào cuối năm 2027 trừ khi được chính quyền Trump gia hạn.
Chương trình Bridge của Medicare cung cấp mức đồng chi trả hàng tháng 50 USD cho thuốc GLP-1
Mức đồng chi trả hàng tháng 50 USD áp dụng cho tất cả các liều lượng và không được tính vào khoản khấu trừ Phần D của bệnh nhân hoặc mức trần chi trả tự túc hàng năm là 2.100 USD cho chi phí thuốc theo toa, theo Rachel Schmidt, giáo sư nghiên cứu tại Trường Chính sách Công McCourt của Đại học Georgetown. Điều này thể hiện khoản tiết kiệm đáng kể so với chi phí tự túc cho bệnh nhân không có bảo hiểm. Thuốc tiêm Wegovy của Novo Nordisk có giá từ 199 USD cho liều thấp hơn đến 399 USD cho liều cao nhất, trong khi Zepbound của Eli Lilly có giá từ 299 USD đến 699 USD mỗi tháng tùy theo liều lượng. Thuốc viên Wegovy có giá 299 USD ở liều cao nhất, trong khi Foundayo của Lilly có giá cao nhất là 349 USD.
Chương trình Bridge hoạt động khác với bảo hiểm thuốc Medicare truyền thống. Nó được tài trợ bởi tiền thuế và khoản đồng chi trả của người thụ hưởng thay vì các công ty bảo hiểm tư nhân điều hành các chương trình Phần D. Các loại thuốc được chi trả bao gồm thuốc tiêm và viên nén Wegovy của Novo, cũng như thuốc viên Foundayo của Lilly và Zepbound ở dạng bào chế KwikPen. Ilya Yuffa, chủ tịch Lilly USA và năng lực khách hàng toàn cầu, cho biết công ty đã chọn chỉ bao gồm dạng KwikPen của Zepbound vì nó chứa đủ liều cho một tháng trong một cây bút.
Một phần tư số người thụ hưởng Medicare có thu nhập dưới 24.600 USD trong năm 2024, theo KFF, một tổ chức nghiên cứu chính sách y tế. “Điều này sẽ cải thiện khả năng tiếp cận cho rất nhiều người Mỹ cần các loại thuốc này, và những người hoặc đang không dùng thuốc hoặc sử dụng tiền khó kiếm được khi về hưu để trả cho chúng,” Tiến sĩ Holly Lofton, giám đốc Chương trình Quản lý Cân nặng Y tế tại NYU Langone, cho biết.
Tiêu chí đủ điều kiện bao gồm BMI từ 35 trở lên và các tình trạng sức khỏe liên quan
Bệnh nhân đủ điều kiện bao gồm những người có chỉ số khối cơ thể từ 35 trở lên, cũng như một số người có BMI thấp hơn nhưng có ít nhất một tình trạng liên quan, chẳng hạn như tiền tiểu đường, từng bị đau tim hoặc đột quỵ, hoặc tắc nghẽn động mạch ở tay hoặc chân. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải xác định xem một người có đáp ứng các yêu cầu lâm sàng để được chi trả dựa trên trọng lượng cơ thể và tình trạng sức khỏe của họ hay không. Các chương trình Phần D không xác định đủ điều kiện hoặc phê duyệt chi trả theo chương trình này.
Để được chi trả, nhà cung cấp trước tiên phải gửi đơn thuốc đến nhà thuốc của bệnh nhân, điều này kích hoạt yêu cầu ủy quyền trước cho chương trình Bridge. Nhà cung cấp phải hoàn thành yêu cầu này để chứng nhận rằng cá nhân đó đủ điều kiện, sau đó gửi trực tiếp đến Humana, công ty mà CMS đã ký hợp đồng để xử lý phê duyệt cho Bridge. Khi yêu cầu được phê duyệt cuối cùng, bệnh nhân trả khoản đồng chi trả cố định 50 USD tại nhà thuốc khi nhận đơn thuốc.
Những người đã có bảo hiểm GLP-1 từ chương trình Phần D của họ cho các mục đích sử dụng đã được Medicare chi trả, chẳng hạn như tiểu đường loại 2, giảm nguy cơ bệnh tim mạch hoặc ngưng thở khi ngủ, không đủ điều kiện tham gia chương trình Bridge. Những bệnh nhân đó sẽ tiếp tục tiếp cận thuốc thông qua bảo hiểm truyền thống.
Lofton của NYU Langone gọi các tiêu chí đủ điều kiện là "phù hợp" và rộng hơn những gì bà thấy với bảo hiểm thương mại. Việc bao gồm những người mắc tiền tiểu đường thể hiện nỗ lực ngăn ngừa bệnh tiểu đường trong dân số Medicare, "cuối cùng sẽ giảm chi phí chăm sóc sức khỏe trên toàn quốc," bà nói thêm.
Các nhà cung cấp nêu lo ngại về quy trình ủy quyền trước và sự gia tăng nhu cầu
Việc ra mắt Bridge có thể tạo ra áp lực mới đối với bác sĩ, nhà thuốc và quy trình ủy quyền trước, một số chuyên gia cho biết. Tiến sĩ Carolynn Francavilla Brown, bác sĩ và phó chủ tịch Hiệp hội Y học Béo phì, cho biết hệ thống chăm sóc sức khỏe đã bị kéo căng, với nhiều người thụ hưởng Medicare phải chờ đợi lâu để có cuộc hẹn với bác sĩ. Sau khi Bridge bắt đầu, các bác sĩ và chuyên gia sẽ có khả năng phải đối mặt với làn sóng bệnh nhân tìm kiếm cuộc hẹn, trong khi các dược sĩ vật lộn với sự gia tăng đơn thuốc cho các loại thuốc này.
“Tôi nghĩ tất cả chúng ta sẽ phải kiên nhẫn một chút, vì có thể sẽ có một chút căng thẳng cho các phòng khám và nhà thuốc trong vài tháng tới khi mọi người rất hào hứng bắt đầu các loại thuốc này,” Francavilla Brown nói. Bệnh nhân không nên mong đợi nhận thuốc ngay vào ngày 1 tháng 7, bà nói thêm.
Các nhà cung cấp phải nộp hồ sơ cho mọi bệnh nhân tìm kiếm bảo hiểm, và khối lượng yêu cầu có thể rất lớn vì có rất nhiều người đủ điều kiện. Tiến sĩ Shauna Levy, giám đốc y tế của Trung tâm Giảm béo và Giảm cân Tulane, cho biết quy trình này có thể "có khả năng rườm rà", nhưng phòng khám của bà đã bắt đầu chuẩn bị bằng cách thêm nhà cung cấp và xác định bệnh nhân có thể đủ điều kiện tham gia chương trình.
CMS kỳ vọng các yêu cầu ủy quyền trước sẽ được xử lý trong vòng 72 giờ kể từ khi nhận được và đang khuyến khích các nhà cung cấp sử dụng đệ trình điện tử để tăng tốc xem xét, một quan chức cho biết với các phóng viên vào thứ Năm. Francavilla Brown lưu ý rằng một lợi thế tiềm năng của Bridge là nó được quản lý thông qua một chương trình duy nhất thay vì nhiều chương trình bảo hiểm, điều này có thể làm cho việc ủy quyền trở nên hợp lý và nhất quán hơn.
Trong một tuyên bố với CNBC, Humana cho biết họ có 15 năm kinh nghiệm quản lý chương trình bảo hiểm thuốc Medicare tạm thời cho những người thụ hưởng có thu nhập thấp và sẽ đóng vai trò vận hành tương tự trong Bridge. CMS vẫn chịu trách nhiệm về chi phí chương trình, thanh toán nhà thuốc và truyền thông với người thụ hưởng, cùng với các nỗ lực khác.
Novo Nordisk và Eli Lilly chuẩn bị cho nhóm bệnh nhân Medicare mới
Việc chi trả mới có thể mở ra hàng triệu bệnh nhân tiềm năng cho Novo và Lilly, làm tăng cường cạnh tranh của họ trên thị trường béo phì. Lilly hiện dẫn đầu với khoảng 60% thị phần, so với 39% của Novo tính đến quý đầu tiên. Không công ty nào tiết lộ dự báo doanh thu cho Bridge. Yuffa của Lilly cho biết sự chấp nhận sẽ phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm nhận thức của bệnh nhân và bác sĩ cũng như mức độ trơn tru của hệ thống chăm sóc sức khỏe trong việc xử lý nhu cầu, điều này sẽ mất thời gian để xây dựng.
Nhà phân tích David Risinger của Leerink Partners cho biết ông kỳ vọng tăng trưởng khối lượng đơn thuốc thuốc béo phì của các công ty sẽ bắt đầu tăng vào tháng 7, với "sự chấp nhận nhanh chóng" trong nửa cuối năm. Ông cho biết chương trình có thể mang lại hơn một tỷ USD doanh thu hàng năm cho mỗi công ty, nhưng không kỳ vọng có những thay đổi lớn về thị phần của họ.
Thuốc béo phì dạng uống của Novo và Lilly có thể đặc biệt hấp dẫn đối với người cao tuổi, Risinger nói. Thuốc viên Wegovy đã vượt qua 3 triệu đơn thuốc trong năm tháng đầu tiên trên thị trường, trong khi Lilly ra mắt Foundayo vào tháng 4. Nghiên cứu thị trường của Novo cho thấy 75% người cao tuổi thích thuốc viên hàng ngày hơn thuốc tiêm hàng tuần, theo Jamey Millar, phó chủ tịch điều hành phụ trách hoạt động tại Mỹ của công ty.
Millar mô tả Bridge là một cơ hội quan trọng cho cả hai công ty để cạnh tranh cho một nhóm bệnh nhân mới. Ông cho biết Novo tự tin có thể duy trì sự chấp nhận mạnh mẽ của thuốc viên Wegovy khi chương trình ra mắt, nhấn mạnh rằng thuốc viên có hiệu quả cao hơn một chút và ít tương tác thuốc hơn so với của Lilly. "Theo quan điểm của tôi, cả hai công ty đều coi trọng và nghiêm túc coi đây là cơ hội để tiếp cận," Millar nói.
Nếu chương trình chứng minh rằng việc chi trả dẫn đến tiết kiệm chi phí cho CMS và cải thiện kết quả sức khỏe, điều đó có thể gây áp lực lên nhiều công ty bảo hiểm tư nhân và người sử dụng lao động hơn để chi trả GLP-1 cho bệnh béo phì trên các chương trình thương mại, ông nói thêm.
Chương trình hết hạn vào cuối năm 2027 mà không có kế hoạch gia hạn được xác nhận
Có sự không chắc chắn về những gì xảy ra sau khi Bridge hết hạn vào cuối năm 2027, đặt ra câu hỏi liệu những người thụ hưởng bắt đầu điều trị có thể tiếp tục sử dụng lâu dài hay không. "Điều đó rất đáng lo ngại, vì đây là những phương pháp điều trị dành cho suốt đời, giống như điều trị tăng huyết áp, tiểu đường và bất kỳ tình trạng nào khác bạn mắc phải," Caroline Apovian, đồng giám đốc Trung tâm Quản lý Cân nặng và Sức khỏe tại Bệnh viện Brigham and Women's, cho biết.
Bằng chứng cho thấy bệnh nhân thường tăng cân trở lại sau khi ngừng điều trị GLP-1. Một nghiên cứu năm 2022 cho thấy những người ngừng dùng Wegovy đã lấy lại khoảng hai phần ba mức giảm cân trước đó trong vòng một năm.
Ban đầu CMS lên kế hoạch cho Bridge phục vụ như một bước chuyển tiếp kéo dài sáu tháng sang một chương trình dài hạn hơn có tên Balance, chương trình này sẽ chuyển trách nhiệm chi trả thuốc sang các công ty bảo hiểm tư nhân điều hành các chương trình Phần D. Tuy nhiên, các công ty bảo hiểm bao gồm CVS và UnitedHealthcare đã từ chối tham gia tự nguyện, với lý do lo ngại về cấu trúc và chi phí của chương trình. CMS sau đó đã gia hạn Bridge đến năm 2027 và lên kế hoạch sử dụng dữ liệu từ chương trình thí điểm để khuyến khích sự tham gia vào Balance.
"Chúng tôi sẽ theo dõi cẩn thận sự tham gia và kết quả" trong Bridge, một quan chức CMS nói với các phóng viên vào thứ Năm. "Chúng tôi muốn hiểu cách tiếp cận mở rộng ảnh hưởng đến hoạt động của chương trình, và chúng tôi sẽ học hỏi nhiều hơn, nhưng cũng thực sự sử dụng trí tuệ của nó cho chính sách thông minh hơn trong tương lai."
Thách thức là Balance vẫn mang tính tự nguyện, không đảm bảo rằng việc chi trả sẽ tiếp tục cho tất cả bệnh nhân, Kenneth Thorpe, giáo sư chính sách y tế tại Đại học Emory, cho biết. Một giải pháp lâu dài hơn sẽ là thông qua dự luật có tên Đạo luật Điều trị và Giảm béo phì (Treat and Reduce Obesity Act), đạo luật này sẽ dỡ bỏ lệnh cấm lâu đời của Medicare đối với việc chi trả thuốc điều trị béo phì. Bất chấp sự ủng hộ của lưỡng đảng, những lo ngại về chi phí đã làm chậm tiến trình lập pháp. Văn phòng Ngân sách Quốc hội ước tính vào năm 2024 rằng dự luật sẽ làm tăng chi tiêu liên bang thêm 35 tỷ USD trong chín năm.
Những người ủng hộ cho rằng ước tính đó có thể phóng đại chi phí ròng vì nó không tính đầy đủ các khoản tiết kiệm tiềm năng từ việc ngăn ngừa các tình trạng liên quan đến béo phì. Một nghiên cứu năm 2025 dự báo tiết kiệm hơn 18 tỷ USD chi phí chăm sóc sức khỏe trong một thập kỷ. Thorpe nói thêm rằng giá của GLP-1 đã giảm đáng kể kể từ khi CBO thực hiện nghiên cứu, và nhiều nhà sản xuất thuốc đang phát triển các phương pháp điều trị của riêng họ, điều này có thể đẩy giá xuống thấp hơn nữa.
Câu hỏi thường gặp
Những người thụ hưởng Medicare sẽ phải trả bao nhiêu cho thuốc điều trị béo phì theo chương trình Bridge?
Những người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện sẽ trả một khoản đồng chi trả cố định hàng tháng là 50 USD cho thuốc GLP-1 điều trị béo phì theo chương trình thí điểm Bridge bắt đầu từ thứ Tư. Khoản đồng chi trả này áp dụng cho tất cả các liều lượng và không được tính vào khoản khấu trừ Phần D của bệnh nhân hoặc mức trần chi trả tự túc hàng năm là 2.100 USD cho chi phí thuốc theo toa, theo Rachel Schmidt, giáo sư nghiên cứu tại Trường Chính sách Công McCourt của Đại học Georgetown. Điều này thể hiện khoản tiết kiệm đáng kể so với giá tự túc, dao động từ 199 USD đến 699 USD mỗi tháng tùy theo loại thuốc và liều lượng.
Ai đủ điều kiện nhận bảo hiểm thuốc béo phì của Medicare theo chương trình Bridge?
Bệnh nhân đủ điều kiện bao gồm những người thụ hưởng Medicare có bảo hiểm Phần D có chỉ số khối cơ thể từ 35 trở lên, cũng như một số người có BMI thấp hơn nhưng có ít nhất một tình trạng liên quan như tiền tiểu đường, từng bị đau tim hoặc đột quỵ, hoặc tắc nghẽn động mạch ở tay hoặc chân. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải xác định xem một người có đáp ứng các yêu cầu lâm sàng để được chi trả hay không và gửi yêu cầu ủy quyền trước đến Humana, công ty mà CMS đã ký hợp đồng để xử lý phê duyệt. Những người đã có bảo hiểm GLP-1 từ chương trình Phần D của họ cho các tình trạng như tiểu đường loại 2 hoặc bệnh tim mạch không đủ điều kiện tham gia chương trình Bridge.
Chương trình Bridge của Medicare dành cho thuốc béo phì sẽ kéo dài bao lâu?
Chương trình thí điểm Bridge dự kiến sẽ kết thúc vào cuối năm 2027 trừ khi được chính quyền Trump gia hạn. Ban đầu CMS lên kế hoạch cho Bridge phục vụ như một bước chuyển tiếp kéo dài sáu tháng sang một chương trình dài hạn hơn có tên Balance, nhưng các công ty bảo hiểm bao gồm CVS và UnitedHealthcare đã từ chối tham gia tự nguyện. Một quan chức CMS cho biết với các phóng viên vào thứ Năm rằng cơ quan này sẽ theo dõi sự tham gia và kết quả để cung cấp thông tin cho chính sách trong tương lai. Một giải pháp lâu dài sẽ yêu cầu thông qua Đạo luật Điều trị và Giảm béo phì để dỡ bỏ lệnh cấm lâu đời của Medicare đối với việc chi trả thuốc điều trị béo phì, mặc dù những lo ngại về chi phí đã làm chậm tiến trình lập pháp bất chấp sự ủng hộ của lưỡng đảng.
