Medicare comenzará a cubrir los medicamentos para la obesidad a los beneficiarios elegibles a partir del miércoles a través de un nuevo programa de demostración Bridge, que ofrece medicamentos GLP-1 con un copago mensual de $50. El programa elude la ley federal que actualmente prohíbe la cobertura de Medicare únicamente para la obesidad, ampliando temporalmente el acceso a los tratamientos de Novo Nordisk y Eli Lilly para millones de estadounidenses mayores de 65 años que anteriormente no podían costear estos medicamentos. Se espera que varios de los 69 millones de beneficiarios totales de Medicare accedan a los medicamentos a través de Bridge, según Chris Klomp, director de Medicare y administrador adjunto de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. La cobertura representa una expansión histórica para una población de pacientes donde se estima que entre 15 y 20 millones de adultos mayores califican para medicamentos para bajar de peso, aunque el programa está programado para expirar a finales de 2027 a menos que sea extendido por la administración Trump.
El programa Medicare Bridge ofrece un copago mensual de $50 para medicamentos GLP-1
El copago mensual de $50 se aplica a todas las dosis y no cuenta para el deducible de la Parte D del paciente ni para el límite anual de gastos de bolsillo de $2.100 en costos de medicamentos recetados, según Rachel Schmidt, profesora investigadora de la McCourt School of Public Policy de la Universidad de Georgetown. Esto representa un ahorro significativo en comparación con los costos de bolsillo para los pacientes sin cobertura de seguro. Las inyecciones de Wegovy de Novo Nordisk oscilan entre $199 para una dosis baja y $399 para la dosis más alta, mientras que Zepbound de Eli Lilly cuesta entre $299 y $699 por mes según la dosis. La píldora Wegovy cuesta $299 en la dosis más alta, mientras que Foundayo de Lilly alcanza un máximo de $349.
El programa Bridge funciona de manera diferente a la cobertura tradicional de medicamentos de Medicare. Se financia con dólares de los contribuyentes y copagos de los beneficiarios, en lugar de aseguradoras privadas que administran planes de la Parte D. Los medicamentos cubiertos incluyen la inyección y tableta de Wegovy de Novo, así como la píldora Foundayo de Lilly y Zepbound en la formulación KwikPen. Ilya Yuffa, presidente de Lilly USA y capacidades globales para el cliente, dijo que la compañía eligió incluir solo la forma KwikPen de Zepbound porque contiene un mes de dosis en una sola pluma.
Una cuarta parte de los beneficiarios de Medicare tenían ingresos inferiores a $24.600 en 2024, según KFF, una organización de investigación de políticas de salud. "Esto mejorará el acceso a muchos estadounidenses que necesitan estos medicamentos, y que o bien no los están tomando o están usando su dinero ganado con esfuerzo en la jubilación para pagarlos", dijo la Dra. Holly Lofton, directora del Programa de Control de Peso Médico de NYU Langone.
Los criterios de elegibilidad incluyen IMC de 35 o superior y condiciones de salud relacionadas
Los pacientes elegibles incluyen aquellos con un índice de masa corporal de 35 o superior, así como algunas personas con IMC más bajos que tienen al menos una condición relacionada, como prediabetes, un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular previo, o arterias bloqueadas en los brazos o piernas. Un proveedor de atención médica debe determinar si una persona cumple con los requisitos clínicos para la cobertura según su peso corporal y estado de salud. Los planes de la Parte D no determinan la elegibilidad ni aprueban la cobertura bajo este programa.
Para obtener cobertura, un proveedor debe primero enviar una receta a la farmacia del paciente, lo que desencadena una solicitud de autorización previa para el programa Bridge. El proveedor debe completar esta solicitud para certificar que la persona es elegible, luego enviarla directamente a Humana, que CMS contrató para procesar las aprobaciones de Bridge. Una vez que una solicitud recibe la aprobación final, los pacientes pagan el copago fijo de $50 en la farmacia al recoger la receta.
Las personas que ya tienen cobertura de un GLP-1 de su plan de la Parte D para usos ya cubiertos por Medicare, como diabetes tipo 2, reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares o apnea del sueño, no califican para el programa Bridge. Esos pacientes continuarán accediendo al medicamento a través de la cobertura tradicional.
Lofton, de NYU Langone, calificó los criterios de elegibilidad como "apropiados" y más amplios de lo que ha visto con los seguros comerciales. La inclusión de personas con prediabetes representa un esfuerzo para prevenir la diabetes en la población de Medicare, "lo que en última instancia reducirá los costos de atención médica a nivel nacional", agregó.
Los proveedores expresan preocupaciones sobre el proceso de autorización previa y el aumento de la demanda
El lanzamiento de Bridge podría crear nuevas presiones para los médicos, las farmacias y el proceso de autorización previa, dijeron algunos expertos. La Dra. Carolynn Francavilla Brown, médica y vicepresidenta de la Obesity Medicine Association, dijo que el sistema de atención médica ya está al límite, con muchos beneficiarios de Medicare enfrentando largas esperas para citas con médicos. Después de que comience Bridge, los médicos y especialistas probablemente tendrán que lidiar con una afluencia de pacientes que buscan citas, mientras que los farmacéuticos enfrentan un aumento en las recetas de los medicamentos.
"Creo que todos vamos a tener que ser un poco pacientes, porque probablemente habrá cierta tensión en clínicas y farmacias durante los próximos meses a medida que la gente comience estos medicamentos con gran entusiasmo", dijo Francavilla Brown. Los pacientes no deben esperar recoger un medicamento inmediatamente el 1 de julio, agregó.
Los proveedores deben enviar documentación para cada paciente que busque cobertura, y el volumen de solicitudes podría ser sustancial ya que muchas personas son elegibles. La Dra. Shauna Levy, directora médica del Centro Bariátrico y de Pérdida de Peso de Tulane, dijo que el proceso podría ser "potencialmente engorroso", pero su clínica ya ha comenzado a prepararse agregando proveedores e identificando pacientes que puedan calificar para el programa.
CMS espera que las solicitudes de autorización previa se procesen dentro de las 72 horas posteriores a su recepción y está alentando a los proveedores a utilizar envíos electrónicos para acelerar las revisiones, dijo un funcionario a los periodistas el jueves. Francavilla Brown señaló que una posible ventaja de Bridge es que se administra a través de un solo programa en lugar de múltiples planes de seguro, lo que podría hacer que la autorización sea más ágil y consistente.
En un comunicado a CNBC, Humana dijo que tiene 15 años de experiencia administrando un programa temporal de cobertura de medicamentos de Medicare para beneficiarios de bajos ingresos y desempeñará un papel operativo similar en Bridge. CMS sigue siendo responsable de los costos del programa, los pagos de farmacia y las comunicaciones con los beneficiarios, entre otros esfuerzos.
Novo Nordisk y Eli Lilly se posicionan para la nueva población de pacientes de Medicare
La nueva cobertura podría desbloquear millones de pacientes potenciales para Novo y Lilly, intensificando su competencia en el mercado de la obesidad. Lilly actualmente lidera con aproximadamente el 60% de participación de mercado, en comparación con el 39% de Novo al cierre del primer trimestre. Ninguna de las dos compañías ha revelado proyecciones de ingresos para Bridge. Yuffa, de Lilly, dijo que la adopción dependerá de factores como el conocimiento de los pacientes y médicos y la fluidez con la que el sistema de atención médica maneje la demanda, lo que llevará tiempo.
El analista de Leerink Partners, David Risinger, dijo que espera que el crecimiento en el volumen de recetas de medicamentos para la obesidad de las compañías comience a aumentar en julio, con una "adopción rápida" durante la segunda mitad del año. Dijo que el programa podría generar más de mil millones de dólares en ingresos anuales para cada compañía, pero no espera cambios importantes en su participación de mercado.
Los medicamentos orales para la obesidad de Novo y Lilly pueden ser particularmente atractivos para las personas mayores, dijo Risinger. La píldora Wegovy superó los 3 millones de recetas en sus primeros cinco meses en el mercado, mientras que Lilly lanzó Foundayo en abril. La investigación de mercado de Novo encontró que el 75% de las personas mayores prefieren una píldora diaria en lugar de una inyección semanal, según Jamey Millar, vicepresidente ejecutivo de operaciones en EE. UU. de la compañía.
Millar describió Bridge como una oportunidad significativa para que ambas compañías compitan por una nueva población de pacientes. Dijo que Novo confía en que puede mantener la fuerte adopción de la píldora Wegovy a medida que se lanza el programa, destacando que la píldora tiene una eficacia ligeramente mayor y menos interacciones farmacológicas en comparación con la de Lilly. "Desde mi perspectiva, ambas compañías están tratando esto de manera muy intencionada y seria como una oportunidad de acceso", dijo Millar.
Si el programa demuestra que la cobertura se traduce en ahorros de costos para CMS y mejores resultados de salud, eso podría presionar a más aseguradoras privadas y empleadores para que cubran los GLP-1 para la obesidad en los planes comerciales, agregó.
El programa expira a finales de 2027 sin un plan de extensión confirmado
Hay incertidumbre sobre lo que sucederá después de que Bridge expire a finales de 2027, lo que plantea preguntas sobre si los beneficiarios que comiencen el tratamiento podrán continuarlo a largo plazo. "Eso es muy preocupante, porque estos son tratamientos diseñados para ser de por vida, al igual que los tratamientos para la hipertensión, la diabetes y cualquier otra condición que tengas", dijo Caroline Apovian, codirectora del Centro de Control de Peso y Bienestar del Brigham and Women's Hospital.
La evidencia muestra que los pacientes a menudo recuperan peso después de suspender el tratamiento con GLP-1. Un estudio de 2022 encontró que las personas que dejaron de tomar Wegovy recuperaron aproximadamente dos tercios de su pérdida de peso anterior en un año.
CMS planeó originalmente que Bridge sirviera como una transición de seis meses a un programa a largo plazo llamado Balance, que trasladaría la responsabilidad de cubrir los medicamentos a las aseguradoras privadas que administran planes de la Parte D. Sin embargo, aseguradoras como CVS y UnitedHealthcare se negaron a participar voluntariamente, citando preocupaciones sobre la estructura y los costos del programa. Posteriormente, CMS extendió Bridge hasta 2027 y planea utilizar los datos de la demostración para fomentar la participación en Balance.
"Vamos a seguir de cerca la participación y los resultados" en Bridge, dijo un funcionario de CMS a los periodistas el jueves. "Queremos entender cómo el acceso extendido afecta las operaciones del programa, y vamos a aprender mucho más, pero también realmente usar su sabiduría para políticas más inteligentes en el futuro."
El desafío es que Balance sigue siendo voluntario, sin garantía de que la cobertura continúe para todos los pacientes, dijo Kenneth Thorpe, profesor de políticas de salud de la Universidad de Emory. Una solución más permanente sería la aprobación de un proyecto de ley llamado Treat and Reduce Obesity Act, que eliminaría la prohibición de larga data de Medicare sobre la cobertura de medicamentos para la obesidad. A pesar del apoyo bipartidista, las preocupaciones sobre el costo han ralentizado la legislación. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó en 2024 que el proyecto de ley aumentaría el gasto federal en $35 mil millones durante nueve años.
Los partidarios argumentan que esa estimación puede exagerar el costo neto porque no captura completamente los ahorros potenciales de prevenir condiciones relacionadas con la obesidad. Un estudio de 2025 proyectó más de $18 mil millones en ahorros en atención médica durante una década. Thorpe agregó que el precio de los GLP-1 ha disminuido significativamente desde el estudio de la CBO, y que más fabricantes de medicamentos están desarrollando sus propios tratamientos, lo que podría reducir aún más los precios.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto pagarán los beneficiarios de Medicare por los medicamentos para la obesidad bajo el programa Bridge?
Los beneficiarios elegibles de Medicare pagarán un copago mensual fijo de $50 por los medicamentos para la obesidad GLP-1 bajo el programa de demostración Bridge a partir del miércoles. Este copago se aplica a todas las dosis y no cuenta para el deducible de la Parte D del paciente ni para el límite anual de gastos de bolsillo de $2.100 en costos de medicamentos recetados, según Rachel Schmidt, profesora investigadora de la McCourt School of Public Policy de la Universidad de Georgetown. Esto representa un ahorro significativo en comparación con los precios de bolsillo, que oscilan entre $199 y $699 por mes según el medicamento y la dosis.
¿Quién califica para la cobertura de medicamentos para la obesidad de Medicare bajo el programa Bridge?
Los pacientes elegibles incluyen beneficiarios de Medicare con cobertura de la Parte D que tengan un índice de masa corporal de 35 o superior, así como algunas personas con IMC más bajos que tengan al menos una condición relacionada como prediabetes, un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular previo, o arterias bloqueadas en los brazos o piernas. Un proveedor de atención médica debe determinar si una persona cumple con los requisitos clínicos para la cobertura y enviar una solicitud de autorización previa a Humana, que CMS contrató para procesar las aprobaciones. Las personas que ya tienen cobertura de un GLP-1 de su plan de la Parte D para condiciones como diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular no califican para el programa Bridge.
¿Cuánto durará el programa Medicare Bridge para medicamentos para la obesidad?
El programa de demostración Bridge está programado para expirar a finales de 2027 a menos que sea extendido por la administración Trump. CMS planeó originalmente que Bridge sirviera como una transición de seis meses a un programa a largo plazo llamado Balance, pero aseguradoras como CVS y UnitedHealthcare se negaron a participar voluntariamente. Un funcionario de CMS dijo a los periodistas el jueves que la agencia hará un seguimiento de la participación y los resultados para informar futuras políticas. Una solución permanente requeriría la aprobación de la Treat and Reduce Obesity Act para eliminar la prohibición de larga data de Medicare sobre la cobertura de medicamentos para la obesidad, aunque las preocupaciones sobre el costo han ralentizado la legislación a pesar del apoyo bipartidista.
