Medicare จะเริ่มครอบคลุมยารักษาโรคอ้วนสำหรับผู้มีสิทธิ์ได้รับผลประโยชน์เริ่มตั้งแต่วันพุธผ่านโครงการสาธิต Bridge ใหม่ โดยเสนอยา GLP-1 ในราคาร่วมจ่าย 50 ดอลลาร์ต่อเดือน โปรแกรมนี้เลี่ยงกฎหมายของรัฐบาลกลางที่ปัจจุบันห้าม Medicare ครอบคลุมเฉพาะโรคอ้วน โดยขยายการเข้าถึงการรักษาจาก Novo Nordisk และ Eli Lilly เป็นการชั่วคราวสำหรับผู้สูงอายุชาวอเมริกันหลายล้านคนอายุ 65 ปีขึ้นไปที่ก่อนหน้านี้ไม่สามารถซื้อยาเหล่านี้ได้ ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare หลายล้านคนจากทั้งหมด 69 ล้านคนคาดว่าจะเข้าถึงยาผ่าน Bridge ตามที่ Chris Klomp ผู้อำนวยการ Medicare และรองผู้บริหารของ Centers for Medicare and Medicaid Services กล่าว การครอบคลุมนี้แสดงถึงการขยายตัวครั้งสำคัญสำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ผู้สูงอายุประมาณ 15 ล้านถึง 20 ล้านคนมีคุณสมบัติได้รับยาลดน้ำหนัก แม้ว่าโปรแกรมมีกำหนดจะสิ้นสุดในปลายปี 2027 เว้นแต่จะขยายโดยฝ่ายบริหารของ Trump
โปรแกรม Bridge ของ Medicare เสนอราคาร่วมจ่าย 50 ดอลลาร์ต่อเดือนสำหรับยา GLP-1
ราคาร่วมจ่าย 50 ดอลลาร์ต่อเดือนใช้กับทุกขนาดยาและไม่นับรวมกับค่าใช้จ่ายส่วนที่ต้องจ่ายเองภายใต้ Part D หรือวงเงินสูงสุด 2,100 ดอลลาร์ต่อปีสำหรับค่ายาตามใบสั่งแพทย์ ตามที่ Rachel Schmidt ศาสตราจารย์วิจัยจาก McCourt School of Public Policy ของมหาวิทยาลัย Georgetown กล่าว ซึ่งถือเป็นการประหยัดอย่างมากเมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองหากไม่มีประกัน การฉีด Wegovy ของ Novo Nordisk มีราคาตั้งแต่ 199 ดอลลาร์สำหรับขนาดต่ำถึง 399 ดอลลาร์สำหรับขนาดสูงสุด ในขณะที่ Zepbound ของ Eli Lilly ราคาตั้งแต่ 299 ถึง 699 ดอลลาร์ต่อเดือนขึ้นอยู่กับขนาดยา ยาเม็ด Wegovy ราคา 299 ดอลลาร์ที่ขนาดสูงสุด ส่วน Foundayo ของ Lilly ราคาสูงสุดที่ 349 ดอลลาร์
โปรแกรม Bridge ดำเนินการแตกต่างจากความคุ้มครองยาของ Medicare แบบดั้งเดิม โดยได้รับทุนจากเงินภาษีของผู้เสียภาษีและเงินร่วมจ่ายของผู้รับผลประโยชน์ แทนที่จะเป็นบริษัทประกันเอกชนที่ดำเนินการแผน Part D ยาที่ครอบคลุม ได้แก่ การฉีด Wegovy และแบบเม็ดของ Novo รวมถึงยาเม็ด Foundayo ของ Lilly และ Zepbound ในรูปแบบ KwikPen Ilya Yuffa ประธานของ Lilly USA และความสามารถด้านลูกค้าทั่วโลก กล่าวว่าบริษัทเลือกที่จะรวมเฉพาะรูปแบบ KwikPen ของ Zepbound เนื่องจากมีขนาดยาหนึ่งเดือนในปากกาเดียว
หนึ่งในสี่ของผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare มีรายได้ต่ำกว่า 24,600 ดอลลาร์ในปี 2024 ตามข้อมูลของ KFF องค์กรวิจัยนโยบายสุขภาพ "สิ่งนี้จะช่วยเพิ่มการเข้าถึงสำหรับชาวอเมริกันจำนวนมากที่ต้องการยาเหล่านี้ และไม่ว่าจะต้องอดทนหรือใช้เงินที่หามาอย่างยากลำบากในวัยเกษียณเพื่อจ่ายค่ายา" ดร. Holly Lofton ผู้อำนวยการโครงการ Medical Weight Management Program ของ NYU Langone กล่าว
เกณฑ์คุณสมบัติรวมถึง BMI 35 ขึ้นไปและภาวะสุขภาพที่เกี่ยวข้อง
ผู้ป่วยที่มีสิทธิ์รวมถึงผู้ที่มีดัชนีมวลกาย (BMI) 35 ขึ้นไป รวมถึงบางคนที่มี BMI ต่ำกว่าแต่มีภาวะที่เกี่ยวข้องอย่างน้อยหนึ่งอย่าง เช่น ภาวะก่อนเบาหวาน เคยมีอาการหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมอง หรือหลอดเลือดแดงตีบที่แขนหรือขา ผู้ให้บริการด้านสุขภาพต้องพิจารณาว่าบุคคลนั้นตรงตามข้อกำหนดทางคลินิกสำหรับความคุ้มครองหรือไม่โดยพิจารณาจากน้ำหนักตัวและสถานะสุขภาพ แผน Part D ไม่ได้กำหนดคุณสมบัติหรืออนุมัติความคุ้มครองภายใต้โปรแกรมนี้
เพื่อให้ได้รับความคุ้มครอง ผู้ให้บริการต้องส่งใบสั่งยาไปยังร้านขายยาของผู้ป่วยก่อน ซึ่งจะทำให้เกิดคำขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับโปรแกรม Bridge ผู้ให้บริการต้องกรอกคำขอนี้เพื่อรับรองว่าบุคคลนั้นมีสิทธิ์ จากนั้นส่งโดยตรงไปยัง Humana ซึ่ง CMS ได้ทำสัญญาให้ดำเนินการอนุมัติสำหรับ Bridge เมื่อคำขอได้รับการอนุมัติขั้นสุดท้าย ผู้ป่วยจะจ่ายเงินร่วมจ่าย 50 ดอลลาร์ที่ร้านขายยาเมื่อรับยา
ผู้ที่ได้รับความคุ้มครอง GLP-1 จากแผน Part D สำหรับการใช้ที่ Medicare ครอบคลุมอยู่แล้ว เช่น โรคเบาหวานประเภท 2 การลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ไม่มีสิทธิ์ในโปรแกรม Bridge ผู้ป่วยเหล่านั้นจะยังคงเข้าถึงยาผ่านความคุ้มครองแบบดั้งเดิม
Lofton จาก NYU Langone เรียกเกณฑ์คุณสมบัติว่า "เหมาะสม" และกว้างกว่าที่เธอเห็นในประกันเชิงพาณิชย์ การรวมผู้ที่มีภาวะก่อนเบาหวานแสดงถึงความพยายามในการป้องกันโรคเบาหวานในกลุ่มประชากร Medicare "ซึ่งจะช่วยลดต้นทุนการดูแลสุขภาพในระดับประเทศในที่สุด" เธอกล่าวเสริม
ผู้ให้บริการกังวลเกี่ยวกับกระบวนการอนุมัติล่วงหน้าและความต้องการที่เพิ่มขึ้น
การเปิดตัว Bridge อาจสร้างแรงกดดันใหม่ต่อแพทย์ ร้านขายยา และกระบวนการอนุมัติล่วงหน้า ผู้เชี่ยวชาญบางคนกล่าว ดร. Carolynn Francavilla Brown แพทย์และรองประธานของ Obesity Medicine Association กล่าวว่าระบบสาธารณสุขตึงตัวอยู่แล้ว โดยผู้รับผลประโยชน์ Medicare จำนวนมากต้องรอคิวนัดหมายกับแพทย์เป็นเวลานาน หลังจาก Bridge เริ่มต้น แพทย์และผู้เชี่ยวชาญอาจต้องรับมือกับผู้ป่วยจำนวนมากที่ต้องการนัดหมาย ในขณะที่เภสัชกรต้องรับมือกับใบสั่งยาที่เพิ่มขึ้นสำหรับยาเหล่านี้
"ฉันคิดว่าเราทุกคนต้องอดทนกันสักหน่อย เพราะอาจมีความตึงเครียดในคลินิกและร้านขายยาในช่วงสองสามเดือนข้างหน้า ในขณะที่ผู้คนเริ่มใช้ยาเหล่านี้ด้วยความตื่นเต้น" Francavilla Brown กล่าว ผู้ป่วยไม่ควรคาดหวังว่าจะรับยาได้ทันทีในวันที่ 1 กรกฎาคม เธอกล่าวเสริม
ผู้ให้บริการต้องส่งเอกสารสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่ขอความคุ้มครอง และปริมาณคำขออาจมีจำนวนมากเนื่องจากมีผู้มีสิทธิ์จำนวนมาก ดร. Shauna Levy ผู้อำนวยการแพทย์ของ Tulane Bariatric and Weight Loss Center กล่าวว่ากระบวนการนี้อาจ "อาจยุ่งยาก" แต่คลินิกของเธอเริ่มเตรียมการแล้วโดยเพิ่มผู้ให้บริการและระบุผู้ป่วยที่อาจมีสิทธิ์ในโปรแกรม
เจ้าหน้าที่ CMS คาดว่าคำขออนุมัติล่วงหน้าจะได้รับการดำเนินการภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากได้รับ และกำลังสนับสนุนให้ผู้ให้บริการใช้การส่งแบบอิเล็กทรอนิกส์เพื่อเร่งการตรวจสอบ เจ้าหน้าที่บอกกับผู้สื่อข่าวเมื่อวันพฤหัสบดี Francavilla Brown ตั้งข้อสังเกตว่าข้อได้เปรียบประการหนึ่งของ Bridge คือดำเนินการผ่านโปรแกรมเดียวแทนที่จะเป็นแผนประกันหลายแผน ซึ่งอาจทำให้การอนุมัติมีประสิทธิภาพและสอดคล้องกันมากขึ้น
ในแถลงการณ์ถึง CNBC Humana กล่าวว่ามีประสบการณ์ 15 ปีในการบริหารโปรแกรมความคุ้มครองยาของ Medicare ชั่วคราวสำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่มีรายได้น้อย และจะมีบทบาทในการดำเนินงานที่คล้ายคลึงกันใน Bridge CMS ยังคงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายของโปรแกรม การชำระเงินร้านขายยา และการสื่อสารกับผู้รับผลประโยชน์ รวมถึงความพยายามอื่นๆ
Novo Nordisk และ Eli Lilly เตรียมพร้อมสำหรับกลุ่มผู้ป่วย Medicare ใหม่
ความคุ้มครองใหม่อาจปลดล็อกผู้ป่วยที่มีศักยภาพหลายล้านรายสำหรับ Novo และ Lilly ทำให้การแข่งขันในตลาดโรคอ้วนรุนแรงขึ้น ปัจจุบัน Lilly เป็นผู้นำด้วยส่วนแบ่งการตลาดประมาณ 60% เทียบกับของ Novo ที่ 39% ณ ไตรมาสแรก ทั้งสองบริษัทไม่ได้เปิดเผยประมาณการรายได้สำหรับ Bridge Yuffa จาก Lilly กล่าวว่าการนำไปใช้จะขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ รวมถึงการรับรู้ของผู้ป่วยและแพทย์ รวมถึงความราบรื่นของระบบสาธารณสุขในการจัดการความต้องการ ซึ่งจะต้องใช้เวลาในการสร้าง
David Risinger นักวิเคราะห์จาก Leerink Partners กล่าวว่าเขาคาดว่าปริมาณใบสั่งยารักษาโรคอ้วนของบริษัทต่างๆ จะเริ่มเพิ่มขึ้นในเดือนกรกฎาคม โดยมี "การนำไปใช้อย่างรวดเร็ว" ในช่วงครึ่งหลังของปี เขากล่าวว่าโปรแกรมดังกล่าวอาจนำรายได้มากกว่า 1 พันล้านดอลลาร์ต่อปีให้กับแต่ละบริษัท แต่คาดว่าจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในส่วนแบ่งการตลาดของพวกเขา
ยารักษาโรคอ้วนแบบรับประทานของ Novo และ Lilly อาจดึงดูดผู้สูงอายุเป็นพิเศษ Risinger กล่าว ยาเม็ด Wegovy มียอดสั่งจ่ายเกิน 3 ล้านใบในช่วงห้าเดือนแรกในตลาด ขณะที่ Lilly เปิดตัว Foundayo ในเดือนเมษายน การวิจัยตลาดของ Novo พบว่า 75% ของผู้สูงอายุชอบยาเม็ดรายวันมากกว่าการฉีดรายสัปดาห์ ตามที่ Jamey Millar รองประธานบริหารฝ่ายปฏิบัติการในสหรัฐฯ ของบริษัทกล่าว
Millar อธิบายว่า Bridge เป็นโอกาสสำคัญสำหรับทั้งสองบริษัทในการแข่งขันเพื่อกลุ่มผู้ป่วยใหม่ เขากล่าวว่า Novo มั่นใจว่าจะสามารถรักษาการนำยาเม็ด Wegovy มาใช้อย่างแข็งแกร่งเมื่อโปรแกรมเปิดตัว โดยอ้างว่ายาเม็ดมีประสิทธิภาพสูงกว่าเล็กน้อยและมีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับของ Lilly "จากมุมมองของฉัน ทั้งสองบริษัทปฏิบัติต่อสิ่งนี้อย่างตั้งใจและจริงจังในฐานะโอกาสในการเข้าถึง" Millar กล่าว
หากโปรแกรมพิสูจน์ว่าความคุ้มครองส่งผลให้ประหยัดต้นทุนสำหรับ CMS และผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีขึ้น ก็อาจสร้างแรงกดดันให้บริษัทประกันเอกชนและนายจ้างมากขึ้นในการครอบคลุม GLP-1 สำหรับโรคอ้วนในแผนเชิงพาณิชย์ เขากล่าวเสริม
โปรแกรมหมดอายุปลายปี 2027 โดยไม่มีแผนขยายเวลาที่ยืนยัน
มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นหลังจาก Bridge หมดอายุในปลายปี 2027 ทำให้เกิดคำถามว่าผู้รับผลประโยชน์ที่เริ่มการรักษาจะสามารถรับการรักษาต่อเนื่องในระยะยาวได้หรือไม่ "นั่นเป็นเรื่องที่น่ากังวลมาก เพราะการรักษาเหล่านี้มีไว้เพื่อตลอดชีวิต เช่นเดียวกับการรักษาความดันโลหิตสูง เบาหวาน และภาวะอื่นๆ ที่คุณมี" Caroline Apovian ผู้อำนวยการร่วมของ Center for Weight Management and Wellness ที่ Brigham and Women's Hospital กล่าว
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมักมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหลังจากหยุดการรักษาด้วย GLP-1 การศึกษาหนึ่งในปี 2022 พบว่าผู้ที่หยุดใช้ Wegovy มีน้ำหนักกลับคืนมาประมาณสองในสามของน้ำหนักที่ลดลงก่อนหน้านี้ภายในหนึ่งปี
เดิมที CMS วางแผนให้ Bridge ทำหน้าที่เป็นช่วงเปลี่ยนผ่านหกเดือนไปยังโปรแกรมระยะยาวที่เรียกว่า Balance ซึ่งจะเปลี่ยนความรับผิดชอบในการครอบคลุมยาไปยังบริษัทประกันเอกชนที่ดำเนินการแผน Part D อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันรวมถึง CVS และ UnitedHealthcare ปฏิเสธที่จะเข้าร่วมโดยสมัครใจ โดยอ้างถึงความกังวลเกี่ยวกับโครงสร้างและต้นทุนของโปรแกรม ต่อมา CMS ขยาย Bridge ไปจนถึงปี 2027 และวางแผนใช้ข้อมูลจากการสาธิตเพื่อส่งเสริมการเข้าร่วมใน Balance
"เราจะติดตามการมีส่วนร่วมและผลลัพธ์อย่างรอบคอบ" ใน Bridge เจ้าหน้าที่ CMS กล่าวกับผู้สื่อข่าวเมื่อวันพฤหัสบดี "เราต้องการทำความเข้าใจว่าการเข้าถึงที่ขยายเวลาส่งผลต่อการดำเนินงานของโปรแกรมอย่างไร และเราจะเรียนรู้เพิ่มเติมอีกมาก แต่ยังนำภูมิปัญญานี้ไปใช้ในนโยบายที่ชาญฉลาดยิ่งขึ้นในอนาคตด้วย"
ความท้าทายคือ Balance ยังคงเป็นไปโดยสมัครใจ ไม่มีการรับประกันว่าความคุ้มครองจะดำเนินต่อไปสำหรับผู้ป่วยทุกราย Kenneth Thorpe ศาสตราจารย์นโยบายสุขภาพจากมหาวิทยาลัย Emory กล่าว ทางออกที่ถาวรกว่านี้คือการผ่านร่างกฎหมายที่เรียกว่า Treat and Reduce Obesity Act ซึ่งจะยกเลิกการห้ามของ Medicare ที่มีมายาวนานในการครอบคลุมยารักษาโรคอ้วน แม้จะได้รับการสนับสนุนจากทั้งสองพรรค แต่ความกังวลเกี่ยวกับต้นทุนทำให้กฎหมายล่าช้า Congressional Budget Office ประมาณการในปี 2024 ว่าพระราชบัญญัตินี้จะเพิ่มการใช้จ่ายของรัฐบาลกลาง 35 พันล้านดอลลาร์ในระยะเวลาเก้าปี
ผู้สนับสนุนโต้แย้งว่าการประมาณการดังกล่าวอาจสูงเกินไปสำหรับต้นทุนสุทธิ เพราะไม่ได้รวมการประหยัดที่อาจเกิดขึ้นจากการป้องกันภาวะที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนอย่างเต็มที่ การศึกษาหนึ่งในปี 2025 คาดการณ์การประหยัดค่ารักษาพยาบาลมากกว่า 18 พันล้านดอลลาร์ในระยะเวลาสิบปี Thorpe กล่าวเพิ่มเติมว่าราคาของ GLP-1 ลดลงอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่การศึกษา CBO และผู้ผลิตยาจำนวนมากขึ้นกำลังพัฒนาการรักษาของตนเอง ซึ่งอาจทำให้ราคาถูกลงอีก
คำถามที่พบบ่อย
ผู้รับผลประโยชน์ Medicare จะจ่ายค่ายารักษาโรคอ้วนภายใต้โปรแกรม Bridge เท่าใด?
ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ที่มีสิทธิ์จะจ่ายเงินร่วมจ่ายรายเดือน 50 ดอลลาร์สำหรับยา GLP-1 สำหรับโรคอ้วนภายใต้โปรแกรมสาธิต Bridge เริ่มตั้งแต่วันพุธ ค่าร่วมจ่ายนี้ใช้กับทุกขนาดยาและไม่นับรวมกับค่าใช้จ่ายส่วนที่ต้องจ่ายเองภายใต้ Part D หรือวงเงินสูงสุด 2,100 ดอลลาร์ต่อปีสำหรับค่ายาตามใบสั่งแพทย์ ตามที่ Rachel Schmidt ศาสตราจารย์วิจัยจาก McCourt School of Public Policy ของมหาวิทยาลัย Georgetown กล่าว ซึ่งถือเป็นการประหยัดอย่างมากเมื่อเทียบกับราคาที่ต้องจ่ายเองซึ่งอยู่ระหว่าง 199 ถึง 699 ดอลลาร์ต่อเดือน ขึ้นอยู่กับยาและขนาดยา
ใครมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองยารักษาโรคอ้วนของ Medicare ภายใต้โปรแกรม Bridge?
ผู้ป่วยที่มีสิทธิ์รวมถึงผู้รับผลประโยชน์ Medicare ที่มีความคุ้มครอง Part D ซึ่งมีดัชนีมวลกาย (BMI) 35 ขึ้นไป รวมถึงบางคนที่มี BMI ต่ำกว่าแต่มีภาวะที่เกี่ยวข้องอย่างน้อยหนึ่งอย่าง เช่น ภาวะก่อนเบาหวาน เคยมีอาการหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมอง หรือหลอดเลือดแดงตีบที่แขนหรือขา ผู้ให้บริการด้านสุขภาพต้องพิจารณาว่าบุคคลนั้นตรงตามข้อกำหนดทางคลินิกสำหรับความคุ้มครองหรือไม่ และส่งคำขออนุมัติล่วงหน้าไปยัง Humana ซึ่ง CMS ได้ทำสัญญาให้ดำเนินการอนุมัติ ผู้ที่ได้รับความคุ้มครอง GLP-1 จากแผน Part D สำหรับภาวะต่างๆ เช่น เบาหวานประเภท 2 หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่มีสิทธิ์ในโปรแกรม Bridge
โปรแกรม Bridge ของ Medicare สำหรับยารักษาโรคอ้วนจะอยู่ได้นานเท่าใด?
โปรแกรมสาธิต Bridge มีกำหนดจะสิ้นสุดในปลายปี 2027 เว้นแต่จะขยายโดยฝ่ายบริหารของ Trump เดิมที CMS วางแผนให้ Bridge ทำหน้าที่เป็นช่วงเปลี่ยนผ่านหกเดือนไปยังโปรแกรมระยะยาวที่เรียกว่า Balance แต่บริษัทประกันรวมถึง CVS และ UnitedHealthcare ปฏิเสธที่จะเข้าร่วมโดยสมัครใจ เจ้าหน้าที่ CMS กล่าวกับผู้สื่อข่าวเมื่อวันพฤหัสบดีว่าหน่วยงานจะติดตามการมีส่วนร่วมและผลลัพธ์เพื่อกำหนดนโยบายในอนาคต ทางออกถาวรจะต้องผ่าน Treat and Reduce Obesity Act เพื่อยกเลิกการห้ามของ Medicare ที่มีมายาวนานในการครอบคลุมยารักษาโรคอ้วน แม้ว่าความกังวลเกี่ยวกับต้นทุนจะทำให้กฎหมายล่าช้าแม้จะได้รับการสนับสนุนจากทั้งสองพรรค
